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小児の治療用眼鏡の保険適用について【我が家の場合】

2008年11月23日
お目目の話
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ちびの2回目の手術が決定してから、私の中に1つの疑問がありました。
手術は2回目だけど、最初に眼鏡を処方されてから今まで、1度も度を変えていたいな。。。と。

前回、町の眼科医でちびの眼鏡を処方され 作ったのが2006年1月のこと。その間、フレームが壊れて交換はしましたが、転院先の今の病院では、眼鏡調整の指示が一度も無かったのです。
目の安定した大人ではなく、成長期の子どもの目。。。毎回の視力検査でも良好で、近視の子のように度が上下するわけではないだろうけど、もう3年近くも同じ度でいいのか!?と思うようになりました。

旦那は旦那で、眼鏡のレンズの傷を心配していました。レンズの真ん中。。。一番飛び出た部分に物を当ててしまうので、かなり傷がついていたのです。この真ん中の部分で見るはずなのに、せっかく掛けていても 傷で見難く、しっかり見れないのでは!?と。

術後 最初の検診があった日、視力検査で呼ばれた際、それとなくORTさんにその旨を話てみました。
そうすると、以外にも簡単に「眼鏡調整ね!」といって、すんなりと測ってくれました。
その数値を見て、医師も新しい眼鏡の処方箋を作ってくれましたので特に大きく視力の変わらない遠視の子の場合、こちらから言いださないと、処方してくれないのかも知れません。

いざ計測してみると、乱視の度合は少し軽くなっていましたが、遠視の度が上がっていました。。。
でもORTさんは、「ちょっと遠視が上がったけど、掛けてる本人もそれほどはっきりとは分から無い程度ですよ。」と。

新しい眼鏡の処方箋と一緒に、小児の治療用眼鏡の保険に関する説明が医師からありました。

乳幼児の治療用眼鏡の保険適用は、平成18年4月1日から実施されています。
前回眼鏡を作った後から保険適用が開始されたので、我が家としては今回が初めて。でも、眼科関連のブログですでに学習済みでしたので「うちもいよいよ適用されるんだ!」という気持ちで説明を聞いていました。
      
   
【保険適用になる条件】
※治療の対象
 9歳未満の弱視、斜視及び先天性白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡およびコンタクトレンズ

※申請に必要なもの
 ・購入した際の領収書
 ・処方箋の写し
 ・検査結果
 ・療養費支給申請書(加入している健康保険の組合窓口にあります。)

以上を健康保険の組合窓口等に提出します。(治療用眼鏡等を作成する製作所は、薬事法に規定する高度管理医療機器又は一般医療機器の製造又は販売について、厚生労働省の許可を受けていること。)

※更新
 5歳未満は装着期間が1年以上
 5歳以上は装着期間が2年以上     

この制度が始まった当初
支給上限額は 眼鏡の場合 36,700円
       コンタクト レンズ1枚 15,400円 でした。

ところが、どのあたりで変更になったのか、現在は多少変更されて下記のようになっています。

上限額

※眼鏡  37,801円(税込み)
※コンタクト レンズ1枚 15,862円(税込み)

給付額

上記認定額に対して、次の割合を給付
  ※若年者(小学生以上9歳未満) :7割
  ※未就学児           :8割

給付例

例1) 3歳の被扶養者が50,000円の眼鏡を購入した場合
    37,801 × 0.8 = 30,240
          給付額   30,240円           

例2) 3歳の被扶養者が20,000円の眼鏡を購入した場合
    20,000 × 0.8 = 16,000
          給付額   16,000円

その他

斜視の矯正等に用いるアイパッチ及びフレネル膜プリズムについては保険適用されておりません。

以上、私がここまで調べた事を書き留めてみました。

長女は内斜視によるロービジョン(弱視)でアイパッチ治療をしていた経験がありますが、アイパッチは消耗品扱いで、医療器具としては認められないんですね。



さて、ちびの眼鏡の話に戻ります。

医療の現場では、この制度が始まってすでに2年半になろうとしているので全くの混乱はありませんでした。(制度発足当初は混乱もあったようです。)
医師も、あれこれと病院で用意出来るものを揃えてくれましたし、説明も分かりやすいものでした。

「ここにも書いてありますけど、眼鏡を作る時、厚生労働省の許可を受けているお店でないと保険がおりませんよ。まぁ、この制度が始まって、何処のお店も許可を受けてると思いますけど。」と医師。
  
うちがいつもお世話になってるお店はどうなんだろう!?

実際に眼鏡を作る際、この質問をお店にぶつけてみました。
田舎町で長年やってる眼鏡専門店で、我が家とももう何十年の付き合いです。
幸いにも、ここの眼鏡店でこういう眼鏡を作ったことが無いらしく(特殊な保険適用の子がいなくて幸いという意味です。)こちらのお店でも、こんな風に正面切って聞かれたのは初めてだったようで、若店主は最初戸惑っていらっしゃいました。
すぐに問屋さんなどに問い合わせ、保険適用可能であるという答えを貰いました。(稀にあるんだそうです。。。無許可でお店経営しているようなところが。。。)
もし保険適用にならなかったとしても、ここのお店で作ったと思いますが、はっきりと分かって安心して作ることが出来ます。

新しいフレームを選び(結局、今までのフレームと色違い)レンズの話になりますが、今回、遠視の度が上がってしまったので、今まで以上にレンズが厚くなるというのです。
若店主と相談し、レンズを薄くする加工をしてもらう事にしました。

実際に出来あがった眼鏡です。
ちびのメガネ ちびのメガネ

今までフレームからはみ出していたレンズが、加工によってスッキリしました。これで、レンズの飛び出た部分に物が当たる可能性も少なくなったと思います。

レンズの加工をしたことで、レンズの金額だけでもうすでに保険の上限額近くになってしまいました。
でも眼鏡は、内科でいうところの薬と同じ。嫌がって掛けなければ、形はあっても何の意味も成さなくなってしまいます。
子どもの負担にならないため。。。特に、遠視や近視の度が強い子のメガネに軽く負担が少なく掛けられるため、このくらいは仕方ないのかな!?と思いました。(子どもの眼鏡の負担を軽くする分は、親の懐で負担する。。。)

そして、若店主の苦労がここにも。。。
ちびのメガネ

耳あてが無くても落ちてこないようにと、元々あったツル部分を短くし、加工して下さったんです。
いつも、耳の後ろが赤くなっていたけど、これでそれも無くなります。馴染みの眼鏡屋さんならではの心遣いでした。

あっ、忘れていました。
この眼鏡を作ってもらったお店から、保険申請に必要な領収書を貰わないといけないのですが、この時、領収書の名前を眼鏡を処方されたこどもの名で書いてもらう事。治療用眼鏡という但し書きを書いてもらう事が必要です。
あと。。。 次回の保険適用まで、決められた期間があるので、今回の保険が確定した日(?)の証明になるようなものがあれば次回のために取っておいた方がいいようです。

我が家も書類を揃え、旦那の職場に保険申請をしました。   
今回、上限額の保険が出るそうで、忘れたころに振り込まれると思います。(笑)
   
制度が始まってかなり経つので、もうお医者様が忘れる。。。なんて事はないと思いますが、該当する眼鏡作成した場合、忘れずに申請して下さいね!せっかくの制度。。。利用しない手はないですよ!
我が家も、このまま眼鏡調整の指示がなく2年以上過ぎたら8歳過ぎ、また病院側に調整依頼してみようと思います。

子どもの眼鏡が医療器具として保険がおりる。。。有難い事だと思います。m(_ _)m
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そふぃあ
Posted by そふぃあ
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